O DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

Duvidas sobre o desenvolvimento natural da criança são recorrentes no consultório. É frequente os pais trazerem seus filhos para avaliação por imaginarem ou ouvirem de parentes que a pisada da criança está errada ou o joelho mau alinhado. Este artigo vai abordar as principais características do desenvolvimento dos membros inferiores da criança, quais características podem ser consideradas normais e quais devem ser melhor investigadas As principais doenças de cada articulação também serão comentadas.

Quedas são parte integrante do desenvolvimento da criança. Elas são frequentes durante os primeiros anos da marcha, quando a criança esta amadurecendo o seu equilíbrio. Além disso, a criança sofre constantes mudanças no alinhamento dos membros inferiores, o que pode explicar o inicio de quedas depois que ela já aprendeu a andar. Para identificar se as quedas são parte natural do crescimento é importante entender o processo evolutivo do alinhamento dos membros inferiores e associá-lo ao status de desenvolvimento neuro-motor da criança. A avaliação conjunta entre o ortopedista e pediatra pode identificar distúrbios que possam estar ocorrendo.

É frequente os pais levarem seus filhos para avaliação com ortopedista por receio de que o ”pé seja chato” e que necessite usar palmilha ou botas corretoras. Não é raro que eles próprios ou alguém da família tenham feito uso destes aparatos durante a infância. Para que não se cometam erros de avaliação sobre o que é normal e o que é patológico, é importante entender os estágios de desenvolvimento do pé. O pé da criança apresenta alguns estágios naturais de desenvolvimento. Algumas das fases podem apresentar doenças que podem comprometer a biomecânica do pé. A primeira fase acontece durante os primeiros anos de vida. O pé é muito flexível e o arco plantar do pé ainda não esta formado, o que leva a falsa impressão de que o pé é “chato”. O pé nesta fase deve ser plantígrado (paralelo ao solo) e flexível para que o infante desenvolva adequadamente sua marcha. Doenças como o ”pé torto congênito” e o ”pé aduto“ ocorrem nesta fase e podem ser corrigidos com gessos, órteses e calçados. A partir de seis anos o pé começa a ter um formato mais definido. O principal formato do pé é o tipo ”plano valgo flexível” (popular “pé chato). Este tipo não tem o arco do pé muito evidente quando apoiado, mas ele se forma adequadamente quando o paciente fica nas pontas do pé. Apesar de muitas vezes ser confundido com um pé defeituoso, é um pé normal. Não causa dor e não necessita de tratamento com palmilhas ou calçado especial. Já quando o pé é do tipo cavo (arco plantar muito evidente como pé apoiado) ou do tipo “plano rígido” (quando o arco não se forma nem quando o paciente fica na ponta dos pés), deve-se suspeitar de algumas doenças que expliquem o fato. Normalmente o paciente refere dor e algumas palmilhas ou cirurgias podem ser indicadas. As principais doenças nesta fase são as coalizões (barras ósseas que ”travam” o pé), doenças neurológicas (Charcot-Marie-Tooth), falha de fusão entre óssos (navicular acessório), entre outras. A avaliação criteriosa feita no consultório pode identificar o tipo de pé e se existem disfunções que devam ser tratadas.

O alinhamento dos membros inferiores sofre diversas alterações durante o crescimento da criança. De acordo com a fase, ele pode estar varo (com as pernas arqueadas), normal, ou valgo (”em X”, quando a coxa aponta para o meio do corpo e as pernas para fora). O recém nascido apresenta o joelho varo, bem arqueado. Com o desenvolvimento, o varo vai diminuindo até que os joelhos fiquem retos, isto ocorre com cerca de 1 ano e meio de idade. A partir desta idade, o joelho fica progressivamente valgo (em X), atingindo seu pico entre 2 e 3 anos. Então, a intensidade do valgo diminui vagarosamente até os 7 anos de idade, quando se estabiliza. Este processo é igual tanto para homens como para mulheres, até os 7 anos. A partir desta idade, o joelho vai se desenvolvendo em varo ou em valgo de acordo sua carga genética. Apesar de o tipo de joelho dos pais influenciarem o dos filhos, meninos em geral apresentam joelho em varo, enquanto que as meninas o joelho em valgo (em X).

A suspeita de anormalidades ocorre quando o joelho da criança não segue o desenvolvimento inicial descrito acima. Alinhamentos que não sejam simétricos, muito exuberantes ou fora da idade característica devem ser investigados. Se isto ocorrer, a alteração pode ser explicada por um alinhamento característico da criança, como o joelho varo ou valgo fisiológico (normal), porém algumas doenças devem ser excluídas: Raquitismo e outras doenças nutricionais Doenças da cartilagem de crescimento (Doença de Blount) Tumores ósseos Síndromes genéticas A avaliação criteriosa no consultório e radiografias podem identificar possíveis transtornos que possam ser corrigidos.

Algumas afecções do quadril podem refletir no alinhamento do membro inferior, muitas vezes creditados como doenças do joelho. A mais comum é o excesso de rotação interna do quadril. O recém nascido nasce com esta rotação interna aumentada e pouca rotação externa. Esta relação é gradativamente revertida durante o desenvolvimento. Em algumas crianças isto pode demorar um pouco para acontecer, levando a uma marcha com o pé virado para dentro e exacerbação do joelho em valgo (ver texto sobre o desenvolvimento do joelho).

Quando isto ocorre, pode-se acelerar o ganho de rotação externa estimulando a criança a sentar com as pernas cruzadas (ficando com a “perna de índio”) e evitando que a criança sente com os pés para fora (formando um “W”). Na maioria das vezes, este excesso de rotação interna do quadril é corrigido durante o crescimento. Raramente, em casos mais graves, pode ser necessário cirurgias corretoras. O quadril apresenta algumas doenças que são características para determinadas faixas etárias, sendo 3 principais:

Também conhecida como luxação congênita do quadril. Nesta afecção, o quadril do recém nascido apresenta-se fora da articulação (luxado) ou em risco de luxação (sub-luxação). Existe um exame obrigatório para todo recém nascido, chamado de ”manobra de Ortolani“, que investiga a presença de estalido no quadril. Este estalido sugere que o quadril esteja luxado.

É uma doença rara que acomete crianças entre 4 e 8 anos. Ocorre uma necrose óssea (morte de células por parada de vascularização) da cabeça do fêmur, que é transitória mas que pode levar a deformidades no osso e desgaste da articulação. A causa desta doença não esta muito bem definida e existem inúmeras teorias para explicar a parada transitória de vascularização. Os sintomas são variados. Normalmente o paciente apresenta dores articulares no quadril e no joelho, e demonstra uma marcha claudicante (mancando). Na suspeita, radiografias e ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da necrose. Esta doença tem ciclo de cura espontânea pois a vascularização retorna, promovendo recuperação da massa óssea. Devido ao seu caráter transitório, o tratamento consiste em proteger o quadril da principal complicação: a deformidade da cabeça do fêmur por fraturas. A proteção deve ser feita quando o quadril estiver na fase mais vulnerável a sofrer fraturas por fraqueza do osso. Em casos com baixo risco de fraturas, a proteção da carga com repouso e muletas ou uso temporário de órteses pode solucionar o caso. Já em casos com alto risco de fraturas, podem ser feitas cirurgias com objetivo de distribuir melhor a pressão entre os ossos e evitar seu colapso.

É uma doença da cartilagem de crescimento da cabeça do fêmur. Ocorre um escorregamento da epífise (parte articular da cabeça do fêmur) por conta de fraqueza desta cartilagem. Acontece em adolescentes, na fase do estirão, e pode levar a distúrbios rotacionais do quadril. Os sintomas são queixas de dor no quadril e joelho, marcha claudicante (andar mancando) e limitação de movimentos do quadril. O exame clinico do quadril pode evidenciar essas limitações de movimento, e o diagnóstico é confirmado com radiografia. Quando a deformidade não é grande, o tratamento consiste em evitar que a epífise continue a escorregar. Um parafuso é passado no quadril, fixando esta epífise na posição e assim interrompendo o processo. Em paciente que tenham fatores de risco (idade precoce, doenças metabólicas, histórico familiar, dentre outros), a fixação profilática (preventiva) do quadril saudável deve ser avaliada. Já em casos mais avançados, cirurgias de reposicionamento do quadril podem ser necessárias.